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《中华医学会肺癌临床诊疗指南2018版》要点(下

上传时间:2019-03-18 浏览次数:

(三)肺癌的辅助影像学检查

1. 胸部X线摄影: 胸部X线摄影是最基本的影像学检查方法之一,通常包括胸部正、侧位片。胸部X线摄片的分辨率较低,且有检查盲区,所以不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。

2. 胸部CT检查: 胸部CT可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可帮助鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常用的影像学手段。

在对怀疑肺癌的患者进行诊治前,强烈推荐进行胸部增强CT检查。

3. MRI检查: MRI检查不推荐用于肺癌的常规诊断,可选择性地用于以下情况:判断胸壁或纵隔受侵情况、显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系,特别适用于判定脑、椎体有无转移。 脑部增强MRI可作为肺癌术前或初治分期前的常规检查。 MRI对椎体及骨转移灵敏度和特异度均很高,可根据临床需求选用。

4. 超声检查: 常用于检查腹部重要器官有无转移,也用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查;对于浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可较为安全地进行超声引导下穿刺活组织检查; 超声还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液,并可行超声定位抽取积液。

5. 骨扫描: 骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查,是筛查骨转移的首选方式,特别是对于无临床症状的可疑骨转移患者,具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的优点;缺点是空间分辨率低,特异性差,需要结合其他检查进一步确诊。

6. PET-CT检查: PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。 有条件者推荐进行PET-CT检查。

(四)获取肺癌组织学或细胞学检查技术

1. 痰液细胞学检查: 是目前诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一。

2. 胸腔穿刺术:

3. 浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查:

4. 经胸壁肺穿刺术:

5. 纤维支气管镜检查:

6. 经支气管针吸活组织检查术(TBNA)和超声支气管镜引导下经支气针吸活组织检查技术(EBUS-TBNA):

7. 纵隔镜检查:

8. 胸腔镜:

(五)肺癌的实验室血清学检查

目前推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(CEA)、神经元特 异性烯醇化酶(neNSE)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、 胃泌素释放肽前体(pro-gProGRP)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等。 以上肿瘤标志物联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。

1. 辅助诊断:2. 注意事项:

四、肺癌的病理学评估

(一)病理学亚型

1. 病理学评估:2. 病理组织学类型:

(二)免疫组织化学检测(2A类推荐证据)

1. 原则:2. 形态学不明确的肺癌:3. 形态学不明确的癌:

(三)分子病理学检测

1. 标本类型:2. 基本原则:3. 补充说明:

五、肺癌的治疗

(一)、期NSCLC患者的综合治疗

1. 基本原则:外科手术根治性切除是早期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。

2. 外科治疗的重要性:

3. 手术方式:

4. 手术切除标准:

5. 术后辅助治疗:

(1)完整切除切缘阴性(R0切除)NSCLC后续治疗:

(2)非完整切除切缘阳性NSCLC后续治疗:

6. 同期多原发癌(2B类推荐证据):

(二)期NSCLC患者的综合治疗

期NSCLC是一类异质性明显的疾病。 根据国际肺癌研究学会(IASLC)第8版期非小细胞 肺癌分为A、B、C期。 C期和绝大部分B期归类为不可切除的期NSCLC。治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式(1类推荐证据)。A和少部分B期NSCLC的治疗模式分为不可切除和可切除。 对于不可切除者,治疗以根治性同步放化疗为主,对于可切除的,治疗模式是以外科为主导的综合治疗(2A类推荐证据)。

1. 可切除类期NSCLC

2. 不可切除类期NSCLC

(1)推荐根治性同步放化疗(1类推荐证据):

(2)序贯放化疗:

(3)诱导和巩固化疗:

(三)期NSCLC患者的全身治疗

1. 一线治疗

(1)非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗:

(2)非鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗:

(3)鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗:

(4)鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗:

2. 二线及后线治疗

首先积极鼓励患者参加新药临床研究。

(1)非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗:

(2)非鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗:

(3)鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗:

(4)鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗:

(四)寡病灶转移的期NSCLC患者的治疗

寡转移是指单个器官的孤立转移病灶,寡转移又分为同时性寡转移和异时性寡转移。 同时性寡转移是指初次确诊时已经出现的寡转移灶,异时性寡转移是指经过治疗后一段时间出现的寡转移灶。 NSCLC寡转移的治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据,多为小样本回顾性研究,证据级别不高。

肺部手术前存在孤立性脏器(脑、肾上腺或骨)转移者,应根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后治疗。

肺部手术后出现孤立性脏器(脑、肾上腺或骨)转移者,应根据孤立性脏器转移灶部位进行治疗。

总之,对于寡转移晚期NSCLC患者,在全身规范治疗基础上,应采取积极的局部治疗,使患者生存获益达到最大化。

(五)SCLC和LCNEC的治疗

1. SCLC患者的治疗

(1)局限期SCLC患者的治疗:

(2)广泛期SCLC患者的一线治疗:

(3)SCLC患者的PCI:

(4)二线治疗(图12):

(5)老年SCLC患者的治疗:

2. 肺LCNEC患者的治疗:

六、随访

(一)~期(初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后)和可手术切除A期NSCLSR0 切除术后,无临床症状或症状稳定者

1. 治疗结束后前3年: 3~6个月随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

2. 治疗结束后第4、5年: 每年随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

3. 治疗结束后5年以上: 每年随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查;低剂量非增强胸部CT(2B类推荐证据)。

 

(二)局部晚期 NSCLC(不可手术的A期和 B期)放化疗后、无临床症状或症状稳定者

1. 治疗结束后前3年: 3~6个月随访1次;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟);病史、体格检查、胸腹部CT±增强扫描(在12个月和24个月时最好进行增强扫描)。

2. 治疗结束后第4、5年: 6个月随访1次;病史、体格检查、胸腹部CT±增强扫描。

3. 治疗结束后5年以上: 每年随访1次;病史、体格检查、胸腹部增强CT扫描(2B类推荐证据)。

(三) 期NSCLC患者全身治疗结束后

1. 无临床症状或症状稳定者: 每8~12周随访1次;病史、体格检查、胸腹部增强CT;伴有脑、骨转移者需要复查脑MRI和全身骨扫描;参加临床研究者,随访应遵循临床研究方案进行。

2. 临床出现新的症状和(或)症状加重者: 立即随诊,是否行CT、MRI检查由临床医师决定(2B类推荐证据)。

来源:中华肿瘤杂志, 2018,40(12) : 935-964.

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